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如何选择儿童ITP二线治疗方案

0 注意事项 | 2020年6月2日

 

儿童免疫性血小板减少症(ITP)按病程可分为急性、持续性和慢性,60-80%的患儿对一线治疗反应较好, 但仍有部分患儿对一线治疗无效或效果不满意,表现为慢性甚至难治性ITP,需要接受二线治疗。

ITP二线治疗药物

1. 大剂量糖皮质激素:包括大剂量地塞米松及大剂量甲基强的松龙

大剂量地塞米松在成人及儿童ITP治疗中均取得了较好的疗效,且耐受性较好。儿童推荐剂量:0.6-2mg/(kg.d)×4d,3-4周重复1次,共4-6个周期。

大剂量甲基强的松龙:与常规剂量的强的松相比,能更快地提升血小板数量,而副作用并无增加。有报道推荐剂量:30mg/(kg.d)×3d,后20mg/(kg.d)×4d。

2. TPO及TPO受体激动剂

国产重组人血小板生成素(rhTPO):与天然TPO极为相似,克服了以往TPO诱导TPO抗体产生的缺陷。虽然有研究指出停药后可出现病情反复,但同时有报道治疗后可提高患儿对丙种球蛋白治疗的有效率。

TPO受体激动剂(TPO-RAs):通过模拟TPO与巨核细胞及造血祖细胞上TPO受体结合,增加血小板生成。包括罗米司亭和艾曲波帕,其中艾曲波帕已在我国上市。但是由于儿科数据有限且考虑到花费、远期不良反应不明确等问题,一般将TPO受体激动剂用于病史≥6个月的患儿。

3. 抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)

利妥昔单抗为一种嵌合的单克隆抗体,通过结合CD20而耗竭B淋巴细胞,增加调节性T淋巴细胞数量并增强其功能,主要应用于非霍奇金淋巴瘤及各种免疫性疾病。较多研究证实了其在儿童ITP治疗中的有效性,但不同研究中有效率差别较大,单药应用存在一定局限性,可与其他药物联合应用以提高其疗效的持久性。

标准剂量375mg/m2,每周1 次,共4次;小剂量方案为100mg/次,共4次。

4. 脾切除术

主要通过去除血小板破坏和部分抗血小板抗体产生的重要部位,以增加血小板数量。由于其创伤性大,并发症多,术后需长期监测、管理,在儿童ITP中需谨慎选择,一般在药物治疗无效情况下才作为选择。

此外,达那唑、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环磷酰胺、长春新碱等,也可作为次选药物。由于副作用较大,一般联合其他药物、个体化应用。

那么,哪些因素影响着ITP二线治疗方案的选择呢?

Pediatric ITP Consortium of North America (ICON)对多中心的120名需要二线治疗的ITP患儿进行了研究,发现指导治疗决定的主要因素包括患儿和家长的偏好和治疗相关因素(包括治疗的副作用、长期毒性、给药的难易度、缓解的可能性和疗效)。医生因素,如经验和发表的相关指南,很少影响决策。此外,38%的医生不认可任何病人的临床因素(即出血频率,预期的依从性,对其他治疗的反应,年龄,共患病)是他们决策的关键。健康系统因素,如保险或距离医疗中心的距离,很少被选为对治疗选择有影响的因素。

某些治疗往往因特定的原因而受到青睐。例如因为长期缓解的可能性而选择利妥昔单抗;由于易于使用和预期的依从性,而选择口服药物,如艾曲波帕和免疫抑制剂。而选择脾切除的少数患者,多由于看重其长期有效性及对其他二线药物疗效不佳。

儿童ITP二线治疗目的是获得一个持续的血小板反应,在选择时应个体化,更关注反应的维持时间、治疗的便捷性及长期治疗的耐受性和安全性。

 

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