浅谈《抢救同意书》

请允许我冒昧的假设一个场景：当您的亲人病情危重或突发急症，医护人员开始抢救，并请您签署《抢救同意书》。而您却正在最紧张的时刻，看到同意书上诸如“气管插管”、“心外按压”等闻所未闻的术语。这时的您，会不会感到慌张、惶恐、困惑和无助呢?

这样的场景，虽然您可能觉得遥不可及;但在实际的临床工作中，每天都在反复上演。而一旦上演，若您没有预先准备，将会是一段不堪回味的不良体验。那么，您要如何才能做好心理准备，才能镇定的面对类似场景呢?别担心，您只需要花上几分钟时间，看完这篇短文，就会有较为全面的认识了。

那么，就让我们先从一名患者的抢救流程说起：

如果一名患者突发意识丧失，呼吸心跳骤停，到场的救助人员将尽快启动抢救流程：首先，是检查意识状态、大动脉搏动和呼吸情况;之后便要开始持续的“心外按压”，开放气道、人工呼吸(包括大家常听说，但很少见过的口对口人工呼吸，以及简易呼吸器人工呼吸);如有条件，且病情需要，还可能进行“电除颤”。以上抢救措施，普通医护人员或具备一定抢救经验的非专业人士即可进行，称为初级生命支持。在一些院前急救培训相对完善的发达国家(例如美国)，上述抢救手段甚至是小学生的必修课程。

而随着抢救的继续进行，专业人员还将采取进一步措施，维持患者的呼吸和心跳，这些措施，称为高级生命支持，则包括了“气管插管”、“气管切开”、“呼吸机辅助呼吸”、“中心静脉插管”等。这些措施，一方面需要专业人士参与，另一方面都对机体存在一定的创伤风险，故将在后文中逐一解释。

好了，说了这么多，您可能会问，谈了这么多术语，我还是不懂怎么办?没关系，下面就将针对上述加引号的医学术语逐一解释：

心外按压：心脏就像一个水泵，一刻不停歇的通过肌肉的收缩将心腔内的血液泵至身体的各个部位。这台水泵就埋在我们的胸廓里。那么，一旦这台水泵停止工作，机体将无法得到珍贵的血液。时间长了，就会导致灾难性的后果。心外按压，就是在这台水泵停止工作之后，依靠外力有节奏的按压胸廓，间接的促使心脏收缩，维持泵血的功能(隔山打牛!)。因此，在心脏自己恢复跳动之前，需要持续不断的按压胸廓：每分钟>100次，可能持续数十分钟!想象一下这样的场景，您就不难理解为什么心外按压可能会存在诸如肋骨骨折、心脏破裂、肺部损伤等创伤风险了。

电除颤：仍然把心脏想象成一个水泵，而且是台电动的水泵。因为心脏内部存在着复杂的传导系统，如同复杂的电网一般(这可以帮助你理解为何有一项重要的检查叫心“电”图)。有时候水泵不工作是由于电路出了问题，比如“短路”或者“串线”之类的。可惜目前还没有微型机器人能够进入人体内部修理这些电路，因此，我们需要寄希望于来自外界的强电流来重整心脏内的电路传导——这就是“电除颤”：使用来自除颤仪的强烈电流来促使心脏自身正常传导能力的恢复。想象一下电击的场景，这可以帮您理解为何电除颤相关的皮肤灼伤的风险了。

气管插管/切开/呼吸机辅助呼吸：我们的呼吸依赖于我们的肺脏，您可以把肺脏的活动想象成吹气球，而有的时候我们无法依赖自身的力量吹开气球：比如呼吸肌无力，又比如气球(肺部)由于疾病而变得弹性很差(想象一下篮球，您能吹开篮球吗)。这个时候，我们就只能依靠“呼吸机”来帮忙吹气球(是的，如果人无法吹开篮球，机器是可以的)。“呼吸机”，顾名思义，就是帮助人呼吸的机器，它的外貌看上去很高端，但其实就是一台吹气球的机器，一名有经验的医生，甚至可以用双手和简易呼吸器(塑料气球)模拟出呼吸机的多种工作模式。但是，尽管原理简单，但机器依旧是机器，它是现代工业的产物，是冷冰冰的钢铁，无法与有血有肉的患者直接连接。在人和机器之间，需要一个通道，类似于电器和电力系统之间需要插头和插座一样。那么，气管插管或者气管切开技术其实就是为了建立这样一个联系的通道。我们知道，人是可以用嘴呼吸的，因为口腔是直接与气道相通的，常用的气管插管方式就是通过口腔将约摸食指粗细的空心管子插入气管内，而保留在患者体外的部分管路则带有标准化接口，能够方便的和呼吸机连接。当然，从口腔直接插入气道是一种理想的情况，但实际上，人的口腔像一个小小的迷宫，里面有诸多的结构和至少两个孔道(气管和食管)，需要医生具备高超的技术和丰富的经验。即使这样，有时候气管插管仍然不可行(比如巨大肿物压迫在气道上方等)，但患者却不能没有呼吸(想象一下把头埋在水中)。这个时候，就需要紧急气管切开，通俗说来，就是在脖子上切一个小口，将用于连接的管子直接从小口放进气道里。了解了上述的过程，我们就能够理解为什么气管插管/切开可能会引起出血、周围组织损伤等并发症，也可以理解为什么呼吸机帮助呼吸可能会引起肺部损伤(机器与人力的对抗)、气胸(想象一下气球被吹爆的机理)等并发症了。值得一提的是，呼吸机是复杂且昂贵的医疗仪器，而且为了达到人和机器的和谐共处，往往还需要其它额外的医疗手段。因此一旦使用呼吸机，将会产生比较昂贵的医疗费用。

中心静脉插管：相信您一定去医院输过液，或者看过别人输液。所谓输液，就是将用于治疗的液体通过您的静脉输注进您的体内。人的静脉系统就像是陆地上的河流系统，小溪逐渐汇成江河，最终流向大海。小溪，就是我们肉眼很容易看到的，常用于输液的小静脉;江河，就是由诸多小静脉汇合而成的大静脉(也就是这里即将谈到的“中心静脉”)，深藏在身体深处，一般情况下无法肉眼看见，比如颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉;大海，就是所有静脉最终汇入的器官：心脏，也是很多药物开始起效的地方。平时我们输液，用小溪就足够了，但小溪存在几个问题：首先：起效较为缓慢(想象一下从小溪到大海的时间);其次：流量较低，若需要大量输液，则不适合(这个应该不需要解释);三是小溪比较脆弱(想象一下数吨污水进入某条小溪，和进入长江产生的不同效果)，不适合使用有较强血管刺激性的药物。而在抢救时，往往需要快速、大量输液，还常常会用到有较强血管刺激性的强力的药物，因此，小溪就不合适了，我们需要直接将液体输入江河中。但是正如前面提到，大静脉都藏在身体深处，肉眼无法看见，往往需要凭借医生经验“盲扎”，因此，您就不难理解中心静脉插管相关的损伤动脉(动脉就在静脉旁边)、出血等等并发症了。

以上谈了目前医疗上常用的抢救措施，您一定会问，既然这些抢救措施如此必要，为什么还需要签署同意书呢?这是因为这些措施都是具有创伤性的，而且后续可能带来不可预知的后果(例如，使用呼吸机后就再也不能脱离呼吸机帮助)。而不同患者的病情特点各不相同，采用上述措施并非一定都对患者有好处(例如：晚期肿瘤患者，采用上述措施可能仅仅增加创伤和痛苦，并不能实质性延长患者生存)，因此需要家属详细理解这些抢救的类型和意义之后做出理智决定。

最后，集中谈一下上述措施相关的并发症问题，的确，这些抢救措施都是创伤性的，可能导致出血、脏器损伤等等诸多并发症。但抢救时，保证生命是第一要务。设想一下，如果从悬崖上坠落，身旁只有一根长满刺的荆条，抓还是不抓?相信您心中自有答案。

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