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射频消融治疗顽固性免疫性血小板减少症

0 治疗 | 2017年7月16日

 

  射频消融治疗顽固性免疫性血小板减少症

  探讨脾脏射频消融术治疗顽固性免疫性血小板减少症(ITP)的安全性和有效性。方法 回顾分析第二炮兵总医院开展的国际首例脾脏射频消融治疗ITP的疗效。结果 1例43岁女性食管癌患者,经反复外周血计数、血涂片和骨髓穿刺等检查证实合并原发性重症ITP,其血小板计数<5-10×109/L,经规范抗幽门螺旋杆菌治疗、静滴人免疫球蛋白、甲基强的松龙、长春新碱和输注血小板等治疗无效。患者2010年8月15日接受腹腔镜下脾脏射频消融术,术后第22天血小板计数恢复正常,无围手术期并发症;至今随访超过8个月,患者呈完全应答。结论 脾脏射频消融术治疗顽固性ITP安全、有效,值得扩大临床试验进一步验证其疗效。

  免疫性血小板减少症(immune throbocytopenia, ITP)是一种获得性免疫性疾病,以血小板破坏增多和血小板生成减少为特征,临床上多表现为自发性出血或明显出血倾向[1-3]。约1/4患者将发展为慢性ITP,当慢性患者对激素、静注免疫球蛋白(IVIg)和免疫抑制剂等传统一、二线药物治疗无效时,多需要实施脾切除术[1-4]。

  病 例 报 告患者,女,44岁。因进行性吞咽困难伴血小板减少4个月入院。

  患者最初因吞咽困难于2010-4-15胃镜检查提示距门齿21-27cm处可见溃疡样新生物,边缘隆起伴出血,活检病理诊断食管癌(鳞状细胞癌)。原拟手术治疗,术前血常规检查Hb 80g/L,血小板 0×109/L,骨髓穿刺提示:骨髓增生活跃,粒系、红系未见明显异常,巨核细胞300个,以颗粒巨核细胞为主,其中:原始巨核细胞1%,幼稚巨核细胞5%,颗粒型巨核细胞58%,产板型巨核细胞31%,裸核型巨核细胞5%,巨核细胞成熟障碍,血小板散在少见。确诊为“免疫性血小板减少症”。给予甲强龙、长春新碱治疗和输注血小板,血小板计数最高达到78×109/L,遂给予食管肿瘤区域放疗16次,吞咽困难症状缓解。此后动态监测血小板计数提示血小板进行性下降(<5×109/L);复查骨髓象仍提示巨核系统成熟障碍,血小板少见。自诉发病后月经量明显增多、经期延长。于2010-7-13来我院血液科进一步治疗。

  入院后骨髓穿刺显示:骨髓增生明显活跃,粒系、红系增生活跃,巨核细胞全片66个,未见产板型,血小板少见;复查胃镜未见食管有明确肿瘤细胞浸润;血常规检查显示血小板计数4×109/L。入院当日即给予静滴人免疫球蛋白(华兰生物,400mg/kg/d)持续5天,无效。因血清幽门螺旋杆菌抗体阳性,于7月17日始接受2周规范抗幽门螺旋杆菌治疗。7月23日开始给予甲强龙(120mg,2mg/kg,递减)治疗,7月24日输注血小板10单位,7月24日和8月9日分别给予长春新碱(2g)治疗。经上述综合治疗后血小板计数仍持续下降(详见图1),提示该例免疫性血小板减少症患者经内科系统治疗无效,遂于8月13日转外科继续治疗。

  患者拒绝脾切除术,同意实施脾脏射频消融术。签署知情同意书后,于8月15日实施腹腔镜下脾脏射频消融术。全身麻醉后平卧位,脐下和剑突下、脐左侧5cm处穿刺置入5mm Trocar,分别置入腹腔镜镜头和器械。探查见脾脏大小、形态和色泽正常。头侧河和左侧躯体抬高20°,适当分离脾结肠韧带,以防止消融脾下极时损伤结肠(图2A)。于10-11肋间隙左腋后线处穿刺插入最大工作直径5cm的RITA射频电极针(Boston Scitific Corp., USA),依次选择脾脏中下极膈面作为消融穿刺位点(图2B),共消融6个重叠位点,消融时间总计65min,每次退针时烧灼针道。腹腔镜直视下明确脾脏穿刺针道无活动性出血后结束操作。

  术后给予1周预防性抗生素等治疗。术后第1天即开始进食流食;2周时出院。动态检测血小板变化(见图3)提示术后第22天升高至120×109/L。随访至今已8个月,定期复查血小板计数持续维持在120-200×109/L以上;围手术期及随访期间无发烧、腹痛、流感等症状发作。术前血清蛋白电泳和补体C3、C4测定仅IgG略低(6.02g/L,正常7-16),术后复查免疫功能正常。术后1周复查增强CT提示消融脾实质约占全脾体积50%左右(图4A),无胸腔积液、腹腔出血、脾破裂等并发症。术后7个月时复查CT提示脾脏消融灶完全吸收,残留脾实质体积明显缩小(图4B)。

  术后7个月时因食管癌复发,目前患者正接受食管癌区域放射治疗。

  讨 论

  免疫性血小板减少症(immune throbocytopenia, ITP)又称免疫性或特发性血小板减少性紫癜,是临床最常见的出血性疾病。ITP是一种免疫介导的以血小板减少为特征的综合征,发病机制包括血小板生成减少和破坏增加[1-3]。

  ITP的一、二线治疗包括糖皮质激素、IVIg、免疫抑制剂、Rituximab、血小板生成素激动剂(eltrombopag、romiplostim)和脾切除等[1-4]。当慢性或持续性ITP患者对糖皮质激素、IVIg等传统药物治疗无应答或不耐受时,则具备脾切除的适应证。脾切除术对80%慢性ITP有效,其中约2/3可以获得5-10年以上的持久应答而无需其他治疗。但脾切除术伴随较多并发症,如发烧、出血、感染、胸腔积液、血栓形成等,尤其是脾脏这个体内最大的淋巴器官被切除后发生凶险性感染(overwhelming postsplenectomy infection, OPSI)的风险会增加。Kojouri等[4]的系统分析发现,脾切除并发症率为开腹12.9%、腹腔镜9.6%,死亡率为开腹1.0%、腹腔镜0.2%。曾有文献尝试部分性脾栓塞(partial splenic embolization, PSE)治疗ITP[5,6],但其近、远期疗效均弱于脾切除术。PSE术后多有发烧、腹痛等栓塞后综合征表现,且有严重并发症如脾脓肿、门静脉系统血栓形成等风险。因此,临床上探索有效替代脾切除、且保留部分脾脏功能的新型ITP微创治疗方法很有其必要性。

  本例患者对传统一二线ITP药物治疗均无效,故有脾切除术指征。由于拒绝脾切除,患者选择了微创的脾脏射频消融术[7-11]。射频消融(radiofrequency ablation, RFA)是利用射频电流(450-500KHz)使电极周围组织内的离子振荡、摩擦产热(>50-110℃)造成局部组织凝固性坏死,达到毁损病灶的目的。RFA已广泛用于治疗肝癌、肾癌等实体肿瘤。我们于2003年开始应用RFA治疗肝硬化性脾功能亢进症,取得了显著疗效[7-11]。射频热能对富血管脾脏的作用包括3个逐级放大的区域[7,8]:①中央的凝固性坏死区;②周围更广泛的血栓性梗死区(旁观者效应);③热能沉降导致仅显微镜下可见的脾窦热损伤和弥漫性微血栓,可累及整个残余脾脏,而CT等影像检查表现为残脾“正常”。消融区域逐渐被吸,影像“正常”的残脾组织发生少血管化的“残脾实性变”(consolidation of remnant spleen)改变。因此,射频热能造成的脾实质消融和广泛的网状内皮系统破坏,是RFA纠正ITP的主要作用机制。

  RFA治疗ITP的疗效和消融体积密切相关,所以我们选择了最大展开5cm的伞状多电极射频针以提高工作效率。ITP患者多无脾脏肿大,在操作过程中射频针因热传导损伤脾周围胃肠道的风险极大。因此,我们对本病例选择腹腔镜路径[7],直视下操作以避开胃肠道和胰周重要组织和血管,从而提高了RFA操作的安全性。经术后8个月的随访证实,该患者术后处于持续完全应答(complete response, CR)状态,达到了预期治疗效果。从围手术期和术后8个月随访期间观察,该微创治疗安全,无并发症发生,且能有效地维持部分脾脏免疫功能。

  本病例为国际上开展的首例脾脏RFA治疗顽固性ITP的尝试,疗效显著。目前我们正在开展更多ITP病例的临床试验,以进一步验证微创的RFA技术治疗ITP的安全性和有效性,为该技术的后续推广奠定基础。

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