原发免疫性血小板减少症诊治思路与临床经验

　　原发免疫性血小板减少症诊治思路与临床经验

　　原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia ITP)是以出血及外周血血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍为主要表现的常见出血性疾病，约占临床出血性疾病的30%。育龄期女性发病率高于男性，60岁以上老年人是该病的高发群体，该病多起病隐匿，呈慢性过程。ITP分急性和慢性两种，在疾病早期很难鉴别，两者病因病机及转归迥然不同。儿童80%为急性型(AITP)，无性别差异，春冬两季易发病，多数有病毒感染史，为自限性疾病，常在6～12个月痊愈。而成人ITP95%以上为慢性型(CITP)，男女之比约1：3，迁延难愈。本病病死率约为1%，多数是因颅内出血而死亡。

　　1 病因病机

　　目前 ITP的病因和发病机制尚未完全阐明，可能与多种原因引起的机体免疫紊乱有关，其中病毒感染最受关注。现已发现十余种病毒与ITP 的发病有关，其中包括疱疹类病毒、麻疹病毒、人类微小病毒B19、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、EB病毒和肝炎病毒等。另外免疫因素导致人体自身免疫耐受机制被打破，体液免疫和细胞免疫紊乱，产生抗自身血小板抗体或激活细胞毒NK淋巴细胞，导致血小板破坏增加和(或)生成障碍。幽门螺旋杆菌感染、脾脏的破坏等因素亦可导致血小板破坏增多。其机理主要是由于人体内产生抗血小板自身抗体导致血小板破坏过多、寿命缩短、数量减少为病理特征的自身免疫性疾病。目前认为ITP的血小板抗体分别属于IgG、IgM、IgA及补体C3，其相关抗原因人而异，呈不均一性表现，约50%-60% 的 ITP 患者血小板表面包被有 IgG 型自身抗体，可识别血小板表面的一种或多种糖蛋白 (GP)，如GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ和GPⅠa/Ⅱa等，抗体与相应抗原结合形成抗原抗体复合物，导致血小板易被吞噬破坏，还可引起血小板粘附和聚集功能异常。慢性ITP主要的自身抗原是GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ复合物;急性ITP的自身抗原除上所述外，还有GPⅤ。脾、骨髓和肝既是抗体产生的主要部位也是血小板破坏的重要场所。近年研究发现，T 细胞介导的血小板溶解增加及骨髓巨核细胞成熟障碍也可导致 ITP。

　　2诊断标准

　　2.1 至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常。

　　2.2 脾脏一般不增大。

　　2.3 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。

　　2.4 须排除其他继发性血小板减少症，如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常[再生障碍性贫血(AA)和骨髓增生异常综合征(MDS)]、恶性血液病、慢性肝病、脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染等;排除假性血小板减少以及先天性血小板减少等。

　　2.5 诊断ITP的特殊实验室检查：①血小板抗体的检测：MAIPA法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少;一线及二线治疗无效的ITP患者;药物性血小板减少;复杂的疾病(罕见)，如单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症。但该实验不能鉴别疾病的发生是原发还是继发。②血小板生成素(TPO)水平检测：TPO不作为ITP的常规检测，可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO正常)，从而有助于鉴别ITP不典型AA或低增生性MDS。

　　3 分期

　　按疾病发生的时间及其治疗情况分期：

　　 3.1 新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的ITP患者。起病前1～2周常有病毒感染史。起病急骤，可伴发热、畏寒，突然发生广泛严重的皮肤粘膜出血。皮肤出血表现为全身瘀点或瘀斑，密集色红，以四肢及易于碰撞部位多见，严重者可融合成片甚或形成血肿;粘膜出血以鼻、齿龈较为常见，重者可伴有胃肠道、泌尿系等内脏出血，颅内、脊髓及脑膜出血较少见，但为致命性表现，如见有口腔、舌大片血疱，又伴见头痛或呕吐，往往为颅内出血先兆，要高度警惕。一般出血程度与血小板减少程度相关。其病程多为4～6周，最长半年可自愈。本病肝及淋巴结一般不肿大，10%～20%患者可有轻度脾肿大。儿童常见。

　　3.2 持续性ITP：指确诊后3-12个月血小板持续减少的ITP患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持缓解的患者。

　　3.3 慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。一般起病隐袭，多数在确诊前数月甚至数年已有易发紫癜、鼻、龈衄、月经过多、小手术或外伤后出血时间延长等病史，出血程度不一，一般较轻，多发生在下肢，牙龈渗血多于鼻出血，月经过多者常伴有缺铁性贫血。在本病急性发作时，亦可见消化道、泌尿系出血，甚至颅内出血，其病死率<1%，多因上呼吸道感染或过劳诱使疾病加重。每次发作可延续数周甚至数月。缓解期出血不明显，仅有血小板计数减少。< span="">

　　3.4 重症ITP：指PLT<10×109/L，且就诊时存在需要治出血症状或常规治疗中发生新的出血症状，且需要采用升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。

　　3.5 难治性ITP：指满足以下3个条件的患者：①脾切除效或者复发;②仍需要治疗以降低出血的危险;③除外原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。

　　4 实验室检查

　　 4.1 外周血象检查：血小板计数减少，在急性型或慢性型急性发作期血小板计数常在20×109/L以下，在10×109/ L以下时可有广泛或自发性出血。慢性型慢性期一般在30～80×109/L之间，在50×109/L以上者可无症状;血红蛋白和红细胞计数可减少，多呈小细胞低色素缺铁性贫血;白细胞计数正常;出血时间可延长;凝血时间正常。

　　 4.2 骨髓检查：骨髓增生活跃，粒系无异常，红系可轻度增生，其特征性变化是巨核细胞计数正常或增多，成熟障碍，以颗粒性巨核细胞和裸核为主，产血小板巨核细胞少见或不见，血小板罕见。

　　 4.3 血小板动力学检查：可采用核素法(51Cr或111In标记血小板)或丙二醛法检测血小板生存时间，ITP患者的血小板寿命较正常人明显缩短。

　　 4.4 血小板抗体的检测：用酶联免疫或荧光免疫法检测ITP患者血小板相关抗体PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3均可增高，与血小板破坏及减少程度成正比，其中PAIgG增高者占95%，PAIgM增高者占20%左右，后者常伴有较严重出血;另外ITP患者血清中抗血小板膜糖蛋白GPⅡb、Ⅲa、Ⅰb自身抗体和抗心磷脂酶抗体ACA-IgG、ACA-IgMy亦可增高，但无诊断特异性。

　　4.5 T淋巴细胞亚群：ITP患者细胞毒性 /抑制性T细胞(Tc/Ts统称Ts)百分值增高，而辅助性/诱导性T细胞(Th/i统称Th)：细胞毒性/抑制性T细胞(Ts)比值下降甚至倒置，ThTs双标记阳性细胞(T4+8+)较正常人增多;Ts功能减低而B细胞功能正常，但无诊断特异性：。

　　5 鉴别诊断

　　 5.1.过敏性紫癜：属于变态反应性毛细血管炎，因此血小板计数正常，其紫癜与ITP不同之处在于高出皮肤并可伴瘙痒。

　　 5.2.继发性血小板减少性紫癜：

　　 (1)血小板生成障碍所继发：如早期再生障碍性贫血(AA)、骨髓增生异常综合症(MDS)、放、化疗药物引起的血小板减少性紫癜，外周血白细胞计数多减少，骨髓巨核细胞减少或缺如或有病态造血小巨核。(2)其它自身免疫性疾病引起：如红斑狼疮、类风湿关节炎、伊文氏综合征、甲状腺机能亢进、慢性肝炎等均可以血小板减少性紫癜为首发症状，经过一段演变过程才显现出发病特点，其紫癜的发病机制与ITP相同，但因抗体作用部位较ITP广泛，因此可通过免疫学检查如抗核抗体、类风湿因子、补体、Coomb's、T3、T4、TSH及肝功能检查来鉴别。这类疾病往往可有外周血白细胞计数减低，肝或脾肿大等特征。(3)血小板分布异常所引起：如脾功能亢进、骨髓纤维化、肝硬化、血吸虫病等所致脾肿大，可使血小板在肝脏、脾脏滞留，鉴别要点是明显肝脾肿大，外周血白细胞计数可减少。

　　6、治疗方法：

　　尽管脾脏切除术是目前为止惟一可能治愈的方法，但药物治疗仍然是其主要治疗方法，激素作为一线治疗药物，治疗疗程长，不良反应大，停药后易复发，大约有80%的成人患者在减量激素期间病情易于反复。大剂量静脉用人免疫球蛋白、达那唑、血小板生成素以及免疫抑制剂等均可作为除糖皮质激素外的一线和二线治疗方法，可单用或与糖皮质激素联用[[1]-[2]]。

　　中华医学会血液学会治疗建议在确定治疗时机时，无出血比血小板计数更重要，建议血小板<30×109/L时才考虑治疗，以避免患者接受过度治疗。当患者PLT≥30×109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的危险性比较小的患者，可予观察和随访。而美国 ITP 指南建议血小板低于20～30×109/L 或低于50×109/L 合并明显皮肤黏膜出血以及有出血危险因素者接受治疗。对ITP的主要治疗目标，近年来也明确为血小板计数达到预防和终止严重出血的安全值即可。治疗适应症：血小板低于30×109/L;严重出血症状;疑有或已发生颅内出血;近期将实施手术或分娩者。

　　6.1 紧急治疗：

　　6.1.1 一般对症、支持治疗 (1) 急性发作出血及血小板过低时应卧床休息或限制运动，避免外伤，尤其是头部创伤，以防发生颅内出血，直至紫癜消退; (2) 避免过硬饮食，防止口腔黏膜损伤; (3) 合并感染者应予以抗生素治疗;(4) 禁止使用影响止血与凝血的药物，如阿司匹林一类的解热镇痛剂、双嗜达莫、前列腺素E1、低分子葡聚糖等;(5) 局部出血者压迫止血。(6)严格有效地控制高血压。

　　6.1.2 糖皮质激素：是西医治疗ITP的首选药物， 作用机理为：抑制抗体生成，抑制抗原抗体反应，抑制单核一巨噬细胞系统，以减少血小板的过多破坏，减少脾脏对致敏血小板的清除;此外能降低毛细血管脆性，改善出血症状;同时也有刺激骨髓造血的作用，常用剂量：泼尼松1～2mg/kg，2～4周，超过四周不管是否有效均应减量，逐渐减至维持量5～10mg/日后，再维持3～6月逐渐停药。在出血严重、血小板计数低于10×109/L时，可选用大剂量甲基强的松龙或地塞米松(40mg/日×4天)冲击治疗，其特点是见效快。

　　多数患者用药后疗效迅速出现，数天后出血停止，血小板数上升，60%～70%的病例可缓解。但停药后复发率高。糖皮质激素副作用有高血压、糖尿病、应激性溃疡出血等常见，少数患者可并发股骨头坏死。除了有自愈倾向的急性型外，维持长期缓解率者小于20%。

　　6.1.3 血小板输注：血小板低于20×109/L，有严重出血倾向者予以血小板输注治疗。联合应用糖皮质激素或静脉输注免疫球蛋白(IVIG)可提高疗效，但不宜多次反复输注。

　　6.1.4 大剂量静脉用人免疫球蛋白(IVIG)：常用剂量0.4 g/(kg·d)，连用5天，1个月后可重复。适用于严重出血患者。

　　6.1.5 血浆置换 能去除血浆中存在的大量血小板相关抗体，使病情缓解，可做为急救措施之一，主要用于激素冲击疗法及IVIG治疗无效的患者。置换液可用新鲜冰冻血浆1～3L/次，至少连续2～3次。

　　6.1.6 其他治疗 包括停用抑制血小板功能的药物、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂(如止血环酸、6.氨基己酸)等;重组人活化因子Ⅶ(rhFⅦa)。

　　6.2新诊断ITP患者一线治疗：

　　6.2.1.糖皮质激素为成人 ITP 治疗的一线药物。早期应用剂量较大，待血小板恢复正常或接近正常后，可逐步减量，小剂量维持治3～6个月。出血严重者，可静脉滴注。有学者认为，如患者无明显出血倾向，血小板计数>50×109/L，可不行糖皮质激素等治疗。

　　6.2.2. IVIG：用法和适应症同紧急治疗患者。

　　6.3 成人ITP患者二线治疗

　　6.3.1.针对脾的治疗 (1) 脾切除是治疗慢性ITP的一种重要方法， 在急性型或慢性型急性发作期的ITP患者，出现颅内出血先兆，有危及生命体征时，有条件者也做为紧急抢救手段之一，一般手术后24小时血小板即有明显回升，1～2周达高峰，适应证： ①正规糖皮质激素治疗 3～6个月无效;②糖皮质激素治疗有效而泼尼松维持量>30 mg/日;③有肾上腺糖皮质激素应用禁忌者。禁忌证： ①年龄 <2岁;②妊娠期;③因其他疾病不能耐受手术。其作用机理在于减少血小板抗体的生成，消除血小板的破坏场所，其近期完全缓解率可达70%～80%，但其中30%～50%病例可复发，复发原因与副脾的存在或肝脏参与血小板的破坏有关。(2) 脾栓塞，适于严重心肺功能不全或不适宜脾切除者，但疗效不如脾全切。脾栓塞范围以70%～80% 为宜，保留脾免疫功能。合并血小板严重减少者，脾切除前可先行脾栓塞升高血小板，减少术中出血。(3) 脾放疗，适用于对激素抵抗、依赖及对切脾有禁忌或不愿切脾者。

　　6.3.2.免疫抑制剂 适用于糖皮质激素及脾切除疗效不佳或无反应者，为三线药，有效率在10%～20%左右。目前常用的是长春新碱、环磷酰胺和硫唑嘌呤。(1) 环磷酰胺： 每日1.5～3mg/kg，分3次口服，或0.3～0.6g/m2静脉注射，每3～7天1次，用药后 2～8周后血小板可见上升。有效者可持续用药至 6 ～12 周。如用药6～8周无效，则停药。(2) 长春新碱( VCR)：主要抑制单核-巨噬细胞的吞噬功能。每周静注1～2mg×4周，一般在1周左右血小板数上升，但大多数患者在停药后作用不持久。对难治性ITP， 可采用长春新碱溶于1000ml生理盐水中，缓慢静脉滴注6～8小时， 疗效优于一般静脉注射。(3) 硫唑嘌呤： 每日口服硫唑嘌呤1～3mg/kg，但常需2月以上方可见效。(4) 环孢素 A( CsA) ： 适用于难治性 ITP，口服剂量3-6 mg//kg/天，至少2个月。有条件者监测血药浓度(以谷浓度150～250ng/ml为宜)，有效者减量维持至少6个月以上。 (5) 鬼臼乙叉苷( VP16)：通过细胞毒性作用杀伤巨噬细胞，破坏其吞噬功能，减少血小板破坏。(6) 干扰素(IFN)：可使 25% ITP 患者血小板增多至> 100×109/ L，维持1周～7个月。(7)CD20 单抗(利妥昔单抗) 通过抗体依赖细胞介导的细胞毒机制和补体依赖的细胞毒机制使 B 细胞凋亡，抑制抗体产生。临床上利妥昔单抗多用于经各种治疗方法无效或不宜行脾切除术者、脾切除后血小板仍然很低者。剂量375mg/m2，静点，每周一次，共4次。有效者观察，或试行维持治疗：每3～6个月予375mg/m2，静点。(8)麦考酚酸酯 嘌呤合成途径关键酶 ( 次黄嘌呤核苷脱氢酶 ) 的非竞争性抑制剂，可影响T和B淋巴细胞的产生和成熟，抑制血小板自身抗体的产生。用量：250～1000 mg/天。

　　6.3.3 重组人血小板生成素(rhTPO)及TPO受体激动剂 (1)特比澳1.0ug/kg (或15000 U)，皮下注射，1/天，疗程14天。(2)阿曲波怕罗米司亭治疗 ITP 有效且维持治疗长达 3 年。用量：每周1次，起始剂量为1ug/kg，允许剂量调整以保持血小板计数在 50～200×109/L。

　　6.3.4 达那唑 对部分难治性 ITP 患者有效，与糖皮质激素有协同作用。口服0.2g，2～3次/天，该药起效慢，至少观察3～6个月。出现肝损害时可加保肝药物，必要时停药。与激素有协同作用。

　　6.3.5 血浆置换 适用于慢性型 ITP 急性发作或药物治疗无效者。血浆置换量 3 L/天，持续 3～5天。

　　6.3.6大剂量维生素 C 降低毛细血管通透性及脆性，增强毛细血管抵抗力，疗效有争议，可做为辅助用药，一般以静脉注射为佳，2～3g/天。

　　6.3.7 根除幽门螺杆菌( Hp) 治疗 Hp 感染和 ITP 有一定关系，故 ITP 患者均要做 Hp 检测。根除 Hp 治疗后，血小板恢复正常。

　　6.3.8. 干细胞移植 对于常规治疗无效，仍有严重血小板减少的 ITP 患者，目前国外正在尝试自体干细胞移植的方法，有获得成功的个案报道，但多数疗效不佳。

　　7 疗效标准：

　　1.完全反应(CR)：治疗后PLT≥100×109/L且没有出血。

　　2.有效(R)：治疗后PLT≥30×109/L并且至少比基础小板计数增加两倍，且没有出血。

　　3.无效(NR)：治疗后PLT<30×109/L或者血小板计数加不到基础值的两倍或者有出血。

　　定义CR或R时，应至少检测2次，其间至少间隔7天。

　　8 中医中药

　　 从上世纪60年代开始，我科医师根据多年的临床观察和实践[[3]]，将ITP归为“血证”、“发斑”、“斑毒”、“肌衄”、“葡萄疫”、“虚劳”等病证范畴。临床不仅可以见到肌衄、鼻衄、齿衄、舌衄、目衄、吐血、呕血、便血、尿血、崩漏等各种出血表现，囊括了中医整个血证门类以及脑出血引起的“中风”等特殊临床表现。《外科正宗》云：“葡萄疫，其患多生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面部，乃为腑证，自无表里，邪毒传胃，牙龈出血，久则虚人。”《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》有“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛”、“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”等论述。《景岳全书·血证》指出：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者，但察其有火无火;察气者，但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”

　　8.1病因病机

　　本病乃人体正气不足，六淫之邪、热毒之气侵袭人体，热毒潜在血分，郁而发热，热迫血行，或热伤血络所致。轻者皮肤紫癜，重者内脏出血，病久耗气伤阴，阴虚内热由生，更使紫癜反复，经久不愈。血证虽有虚火实火之分、气虚气实之别，而其本身就以虚损证候居多，且病情缠绵难愈，故常表现为阴虚火旺、热伤血络，脾肾气虚、血失统摄。其中尤以气虚失摄表现为突出，“气伤则血无以存”， 用扶正固本、补气摄血之法，多可取得显著疗效。急性ITP多因外感热毒或热伏营血，以至火盛动血，灼伤脉络，迫血妄行而发病，临床以实证为主，病位多在肺卫，少数在胃或肝。部分实证病例随病情发展，火热之邪伤气耗阴可转为慢性。多数病例开始发病即为慢性，素体特异，肝脾肾虚损为其发病基础，瘀血贯穿疾病的始终。而慢性ITP急性发作期则以本虚标实为其临床特点，多因外感或过劳诱发。本病易虚实并存，“虚”常见有阴虚、气阴两虚和脾肾阳虚;“实”常见热和瘀，偶可见湿。

　　8.2 辨证论治

　　本病辨证在于分清虚、实，辨清气、血、阴、阳虚损。应根据出血的颜色，量的多少，病程长短，起病的缓急，出血部位，年龄，预后及全身情况等几个方面综合分析，才能做到辨证准确。实证者，病程短，出血量大，血色鲜红，来势猛，上部出血多见，控制后不易复发，无气、血、阴、 阳虚损见症,小儿常见;虚证者，病程长，出血量小，血色淡红或暗红，来势缓，下部出血多见，易复发，有气、血、阴、阳虚损见症，常见于成人。

　　(1) 外感邪热，血热妄行

　　症候：起病急骤，病程较短，出血量大而猛，紫癜颜色鲜红而密集，舌红苔黄或黄腻，脉数有力，可伴畏寒、发热、咽痛等外感症状。

　　辨证分析：此型多见于急性ITP或慢性ITP急性发作期，以发病急，病程短，兼见或近期有外感风热之证为本证诊断要点。外感邪热内扰营血，灼伤血络，迫血妄行，血溢脉外。本病病性为实热证，治疗以清热凉血解毒为大法。

　　治法：凉血止血，清热解毒

　　方药：犀角地黄汤加十灰散加减：

　　水牛角20g先下 细生地30g 牡丹皮20g 白 芍10g

　　生大黄9g后下 大青叶15g 板蓝根10g 栀 子10g

　　贯 众10g  紫 草20g 白茅根20g 茜 草15g

　　土大黄10g 生甘草10g

　　方解及加减：方中犀角(可用水牛角代)、地黄清热解毒，滋阴凉血;丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀，为血热妄行的常用有效方剂。可合十灰散凉血止血。热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹;发热、咽痛者，加生石膏、银花、连翘、牛蒡，清热利咽;热壅肠胃，便血者，加白芍、甘草、木香、地榆、槐花;齿衄者，加生石膏、黄连;鼻衄者，加黄芩、牛膝、桑白皮;剧烈头痛、呕吐、眼底出血等，酌情加服安宫牛黄丸或至宝丹。

　　(2) 肝肾阴虚，虚火灼络

　　症候：病程较长，病情反复，发作时病势较急。紫癜呈暗红色或绛红色，下肢多见，经期提前，量多色暗红，可见鼻、齿衄、便血、尿血。伴手足心热、盗汗、口干口苦、耳鸣、头晕目眩、腰酸腿软、急躁、多梦、便干等症，舌红少苔或无苔，脉细数或弦细数。

　　辨证分析：本证常见于慢性ITP患者，老人或男性患者多见，以发作时病势较急，紫癜呈暗红色，病情反复，伴有各种阴虚火旺见症为本证诊断要点。本证病位在肝肾，肝藏血，肾藏精，肝肾精血亏虚，阴虚火旺，血随火动，溢于脉外，见各种出血表现。手足心热、盗汗、口干口苦、耳鸣、头晕目眩、腰酸腿软、急躁、多梦、舌红少苔或无苔、脉细数或弦细数均为肝肾阴虚，虚阳虚火上炎所致。临证时需要注意：长期激素依赖的病人也会见到阴虚阳亢征象，掩盖和干扰本身病机，须予以仔细鉴别。

　　治法：滋阴清热，宁络止血

　　方药：知柏地黄丸和二至丸加减：

　　生熟地各15g 山萸肉20g 山 药15g 茯 苓15g

　　丹 皮10g 泽 泻10g 知 母10g 黄 柏10g

　　女贞子15g 旱莲草15g 天门冬10g 生甘草10g

　　方解及加减：熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻，三补三泻，加上知母、黄柏和二至丸加强滋阴清热之功。出血重者可合用茜根散滋阴凉血止血，亦可酌加白茅根、藕节、仙鹤草、土大黄、地榆;阴虚阳亢，头目眩晕，耳鸣者酌加生龙牡、龟板、川芎等药。

　　(3) 气血亏虚，气不摄血

　　症候：病程较长，起病徐缓，紫癜色淡红而稀疏，时隐时现，经期后延，齿衄多见，出血量少，色浅而渗出不止，伴头晕、气短乏力、面色无华、自汗、心悸，活动后诸症加重，舌淡苔白，脉沉细无力。

　　辨证分析：本证常见于慢性ITP轻型患者，生育期妇女多见，以发病缓，病程长，紫癜色淡红而稀疏，反复发作，劳累后加重，伴见各种气虚见症为本证诊断要点。病位在心脾，病性属虚。脾为气血生化之源，后天之本，脾气虚生化无源，气血亏虚，症见乏力、气短、面色无华、自汗，活动后诸症加重，脾不统血，血溢脉外，见各种出血症状，舌淡苔白，脉沉细无力为气血亏虚所致。

　　治法：益气健脾，养血止血

　　方药：归脾汤加味。

　　炙黄芪30-60g 当 归10g 党 参10g 茯 苓10g

　　炒白术10g 炙甘草10g 龙眼肉20g 酸枣仁20g

　　远 志10 g 阿 胶10g烊化 生 姜10g 大 枣6枚

　　方解及加减：方中炙黄芪、当归、党参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾生血;龙眼肉、酸枣仁、远志酸甘收阴，宁心安神;阿胶、生姜、大枣滋阴养血;月经淋漓不尽可加山萸肉、五味子;齿衄者加五倍子、藕节。若气损及阳，脾胃虚寒，症见面色恍白，形寒怕冷者，可用柏叶汤合理中丸(党参、白术、炙甘草、侧柏叶、艾叶、炮姜炭等);若出血过多，气随血脱，证见面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微者，应急服独参汤益气固脱。

　　(4) 脾肾两虚，统摄无权

　　症候：病程较长，起病徐缓，多由气血亏虚证演化而来，临床表现在气血两虚型基础上紫癜日久色淡，伴见畏寒肢冷，或四肢不温，身倦乏力，面色苍白，喜热饮，腹胀，腰膝酸软，小便清长，便溏，严重者见五更泄泻，夜尿增多，女子经血多，舌淡或淡胖边有齿痕，脉沉迟。

　　辨证分析：本证常见于慢性ITP患者，气血两虚证基础上伴见阳虚诸证为本证诊断要点。病位在脾肾，病性属虚，脾肾互为先后天，脾虚日久，必定损及肾脏，致脾肾两虚，脾虚气血生化乏源，脾不统血，症见各种出血;命门火衰，不能温煦脾土，加重脾虚诸症，伴见畏寒肢冷，面色苍白，喜热饮，腹胀，腰膝酸软，小便清长，夜尿增多，便溏，五更泄泻等阳虚症状;舌淡或淡胖边有齿痕，脉沉迟为脾肾阳虚，温煦无力所致。

　　治法：益气温阳，健脾益肾

　　方药：参桂益气温阳汤。

　　太子参30g 炒白术10g 茯 苓10g 炙甘草10g

　　桂 枝10g 白 芍10g 锁 阳20g 仙灵脾10g

　　川萆薢15g 生 姜10g 大 枣10枚。

　　方解及加减：方中参苓白术草，取四君子之意健脾益气，顾气虚之本;锁阳、仙灵脾益肾助阳，益火补土;《医方考?血证门》记载：“血营卫气，胥有义焉。阴在内，阳之守也，故曰营。阳在外，阴之卫也，故曰卫。二者易调而不易病，血一不调，则营守乎中者，反出于外而败之”。桂枝汤调和营卫，顾护肺卫，既有助于紫癜的吸收，也有利于抵御外感邪热侵扰，一举两得之功。伴有咽部不适，咽痒，加土茯苓、公英以清利咽喉，清热解毒;月经量过多，加益母草、干地黄、旱莲草、当归滋阴养血，凉血止血;长期激素依赖者加女贞子、仙灵脾;肾阳虚明显酌加补骨脂、菟丝子、巴戟天等。本症亦可用右归丸合四君子汤加减(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、杜仲、党参、白术、茯苓、甘草等)。随症加减：关节痛加牛膝、独活、羌活;腹痛加延胡索、乌药、白芍、甘草、木香;紫癜色黑加三七粉、蒲黄;外感发热加防风、金银花、连翘等。

　　(5) 瘀血阻络

　　症候：病程较长，病情反复，多由其他证型演化或夹杂在上述证型中，临床表现皮下粘膜出血，紫癜色暗，面色紫黯，皮肤甲错，喜叹息，腹部癥积，疼痛拒按，妇人月经量少、色黯、有瘀块迁延日久，舌有瘀点瘀斑。此型贯穿于本病发展全过程。

　　辨证分析：本证常见于慢性或难治性ITP患者，皮下粘膜出血，紫癜色暗，迁延日久，舌质暗或有瘀斑为本证诊断要点。因久病入络，瘀阻络脉，新血不生。故以理气活血化瘀为基本治疗法则，根据临床表现辨证加减运用。

　　治法：活血化瘀、去瘀生新

　　处方：四物汤加味

　　当 归15g 赤 芍12g 川 芎12g 生 地15g

　　益母草30g 广木香10g 侧柏叶15g 仙鹤草30g

　　卷 柏30g 鸡血藤30g

　　方解及加减：方中当归、益母草、鸡血藤可以活血养血，生地、侧柏叶、仙鹤草、卷柏可凉血止血，木香、川芎为血中气药，可行血化瘀， 反复咽喉不适，邪毒上扰，予以清热解毒，加龙葵30、半枝莲20、白花蛇舌草20，银花15，连翘15，贯众15等;阴虚火旺，血随火动，溢于脉外而致的紫癜新起色红，加女贞子15、旱莲草15，滋阴降火。

　　10 诊疗经验[[4]]：

　　(1)上部出血如鼻衄、齿衄等，加引血下行之品，如牛膝;上消化道出血加降胃气的降香、旋覆花、代赭石;呼吸道出血加降肺气之栀子、杏仁、陈皮。(2)降气药破气，中病即止，不宜久用，以免耗伤正气，且宜用于血热妄行之初，不宜用于血脱之后。(3)下部出血如便血、尿血、经血等，在辨治基础上加升提药如柴胡、升麻、荆芥等;经血过多可加固涩之品如五味子、赤石脂、乌贼骨等。(4)治疗血热不能纯用寒凉药，因寒则血凝，凝则致瘀，免留病根。(5)寒凉药易伤胃气，为防此弊端，宜加用酒炒或炭炒以制苦寒之性。(6)寒凉滋润之剂易碍胃，使痰火、湿热留滞，不宜久用。(7)失血过多者宜加补气药以防气随血泄，阴脱阳亡，故常加用独参汤，可收益气固脱之功效，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。(8)离经之血和外伤瘀血宜使之行散，排出体外。

　　11 典型医案

　　案1：

　　患者，女，36 岁，2009 年 2 月 23 日就诊。皮肤多发性紫癜 2 年余，30 d 前查血小板计数降至 10×109/L，伴消化道出血，用激素等西药治疗有暂时疗效，停药即降。现自觉乏力，双目干涩，皮肤紫癜，舌质淡红，苔薄白，脉细。查血常规：血红蛋白 120 g/L，白细胞 4.5×109/L，血小板 11×109/L。西医诊断：特发性血小板减少性紫癜。中医诊断：血证(气阴两虚，血热伤络)。治以益气养阴、凉血止血。处方：炙黄芪 30 g，当归12 g，白芍 12 g，熟地黄 12 g，女贞子 12 g，墨旱莲 15 g，茜草15 g，土大黄 15 g，水牛角丝 15 g，枸杞子 15 g，菊花 10 g，太子参 20 g，仙鹤草 15 g，炙甘草 20 g。水煎服，每日 1 剂。服药 1个月后复诊，病情好转，乏力、双目干涩减轻，紫癜消失，舌淡红，苔薄白，脉细。治法不变，上方略作增减，继服 2 个月。复查血常规：血红蛋白 120 g/L，白细胞 4.5×109/L，血小板 120×109/L。上方略作加减再服 1 个月以善后。

　　案2：

　　患者，女，33岁，2011年03月25日就诊。主诉：双下肢反复皮下出血1年余，加重2月，伴有经期延长(9-12天)，经量增多。曾服激素治疗，血小板可达正常，减停激素后血小板持续下降至10G/L。现自觉乏力，咽痛，口干，喜热，纳食一般，少腹冷，大便质稀，小便可。体格检查：咽部红，咽后壁淋巴滤泡增生，双下肢散在出血点，触之不碍手，压之不褪色，舌质红，苔薄白，脉沉。血常规：WBC5.49×109/L、HgB138g/L、PLT10×109/L。西医诊断：慢性免疫性血小板减少症。中医诊断：血证(脾肾阳虚)治疗以补脾益肾。处方：生地黄30g、玄参30g、黄柏10g、炒白术10g、茯苓10g、当归10g、川萆薢30g、丹皮10g、泽泻10g、制附片6g、干姜10g、生甘草10g、桔梗6g、大枣10枚、枸杞子20g、太子参30g、西洋参10g(另煎)，后以此法随症加减。至2011年8月10日复查PLT150×109/L，诸证悉除，无明显不适。继予补肾健脾中药以善其后。

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