慢性免疫性血小板减少性紫癜临证心得

　　慢性免疫性血小板减少性紫癜临证心得

　　慢性免疫性血小板减少性紫癜(CITP)多发于成年人，除发现血小板减少外，可无明显症状和体征，增加临床辨证治疗难度。慢性ITP特点为病情反复、易于复发和血小板计数难以维持在正常生理水平。

　　1.紧抓“气伤”病机

　　慢性ITP临证关键在于抓住主要病机、病位，辨证准确，这是临床取得良效的基础。慢性ITP具有其自身病因病机特点，急性期以“火盛”为特点，慢性期以“气伤”为特点。

　　慢性ITP中医治疗具有优势，慢性期“气伤”即气虚，气虚则气血生化不足和统摄无权，则血溢脉外。即《景岳全书·血证》记载：“损者多由于气，气伤则血无以存。” 慢性ITP初期或病情轻时临床表现以气虚为主，病情反复迁延日久，渐损其阳，终致阳气耗损，临证可见四肢不温，喜热饮，舌淡胖边有齿痕，脉沉等阳气虚损之象，或纳差，浑身困倦，疲乏无力，舌淡苔白腻等阳虚湿困之象。此期紫癜颜色淡红稀疏或没有明显出血点。辨证施治中应紧抓气虚到阳虚，这一主线病机，治法以益气温阳为主。

　　慢性ITP急性发作期及反复的病人多表现为虚实挾杂，以虚为本，以火、瘀为标的特点，多因外感或过劳诱发。瘀血既是病理产物也是致病因素，始终贯穿于整个疾病过程。治法以益气温阳基础上兼以滋阴降火。

　　2.益气温阳为大法

　　慢性ITP病情较稳定，皮下粘膜散在出血点，或无明显出血，症状除乏力等气虚之象外，可见四肢不温，恶寒，喜热饮，舌淡胖边有齿痕，脉沉等阳虚之症，或阳虚湿困之象。治疗以健脾益气温阳为法，方药：太子参30g、炒白术10g、茯苓20g、炙甘草10g、炙黄芪30-60g、桂枝10g、白芍10g、锁阳10g、仙灵脾20g、川萆薢15g、生姜10g、大枣10枚。

　　慢性ITP病情反复，外周血小板水平低，全身较明显出血症状的病人，应适当减少补阳、助阳之品，增加细生地、丹皮、玄参、黄芩、侧柏叶、茜草、白茅根等清热凉血解毒之品，具体根据病情辨证施与。

　　临证加减：伴有咽部不适，咽痒，加土茯苓、公英、连翘以清利咽喉，清热解毒;月经量过多，加益母草、生熟地黄、旱莲草、当归、丹皮、侧柏叶，滋阴养血，凉血止血;新出紫癜，加丹皮、侧柏叶、茜草，凉血止血;尿血，加丹皮、泽泻、白茅根，凉血止血去浊;长期激素依赖者加女贞子、旱莲草、仙灵脾。

　　3.临证守方亦关键

　　CITP起效时间较慢，治疗周期较长，有的长达1年以上。加之患者或家属治病心切，希望短期内见到明显疗效，随意减少即用激素用量，这些都给临床治疗带来干扰。医生应给病人交代病情及治疗过程，使其配合治疗。

　　临证时不易频繁更换方剂，一般1-2个月调整用药为宜。值得注意的是，长期激素依赖人群常兼见阴虚火旺甚至阳气虚损等激素所带来的伴随症状，临证时容易干扰或掩盖本病主症，应予以斟酌施治。

　　4. 验案举例

　　患者关X，女，25岁，于2008年8月皮肤出现出血点，当时血常规：WBC 6.8×109/L，Hb 130g/L;Plt 10×109/L，血小板相关抗体(PAIg)滴度显著增高：PAIgG：2683ng/107;PAIgM：156ng/107;PAIgA：126 ng/107，骨髓像：增生活跃，全片巨核细胞259只，产板巨少，示巨核系成熟障碍，诊为特发性血小板减少性紫癜。曾服用强的松，环孢素，间断输注血小板治疗，病情反复，血小板维持在20×109/L -30×109/L，自行停西药治疗。2009年4月，为进一步治疗就诊于麻老门诊。刻下症：明显乏力，怕冷，喜热饮，舌淡胖边有齿痕苔薄白，脉沉，Plt:23×109/L，13碳呼气试验(-)。辨证为脾肾两虚证，处方：太子参30g、炒白术10g、茯苓10g、炙甘草10g、桂枝10g、白芍10g、锁阳20g、仙灵脾10g、川萆薢15g、补骨脂15g、生姜10g、大枣10枚。共28剂，水煎服，日一剂，早晚分2次空腹服用。

　　复诊一：2009年5月12日，症状无明显变化，咽部不适，无咳嗽咳痰，皮肤散在细小出血点，舌淡胖边有齿痕苔薄白，脉滑。Plt:25×109/L。茯苓改为土茯苓30g，清热解毒，加穿山龙20g，舒筋活络，促进瘀血吸收消散，继服1个月。

　　复诊二：2009年6月16日，乏力感减轻，无明显怕冷，舌淡胖苔薄白，脉沉。Plt:45×109/L。继服前方2个月。

　　复诊三：2009年8月15日，无明显乏力及怕冷，舌淡胖苔薄白，脉沉。Plt:98×109/L。继服前方2个月。

　　此患者之后血小板恢复正常，并一直维持至今，后停服中药。

　　按：此病人停用西药后血小板维持在20×109/L左右，病情稳定，症见：乏力，怕冷，喜热饮，舌淡胖边有齿痕苔薄白，脉沉，一派阳气虚损，湿气内蕴之象。辨为脾肾阳虚证，治法以健脾益气为主法，加以茯苓、川萆薢及温补之品，助阳利湿。整个治疗过程抓住脾肾两脏病机调理，经6月余治疗患者血小板恢复正常并保持至今。

推荐您阅读更多有关于“ 慢性免疫性血小板减少性紫癜临证心得   ”的文章

猜你喜欢